9 клас біологія (профільне навчання) Семінар по темі "Кров і лімфа"

  Харчові алергени. Ними можуть бути продукти харчування або речовини, що утворюються при їхньому переварюванні, кулінарній обробці, тривалому зберіганні. Вважають, що найбільш вираженою алергенною активністю володіють харчові продукти білкового походження (тваринні і рослинні білки). Жири, вуглеводи, мікроелементи частіше викликають хибноалергічні реакції. До найбільш поширених харчових алергенів відносяться: кава, какао, шоколад, цитрусові, полуниця, суниця, яйця, м’ясо тварин і птахів, мед, риба, ікра, краби, раки, молоко, морква, буряк, томати, гречана крупа, злаки (жито, пшениця, пшоно, рис, кукурудза), бобові, горіхи.

  В Україні випускається 51 найменування харчових алергенів, і ми вважаємо, що для практичних потреб наших алергологів цього досить. Для науковців ми готові випускати розширений набір харчових алергенів.

  Побутові алергени. До них відносяться, головним чином, алергени домашнього пилу, пір’я подушок, бібліотечного пилу. Провідним побутовим алергеном є алерген домашнього пилу. Є дані, що пил, який зібрано з різних регіонів і навіть з різних домівок може суттєво відрізнятися за своїми антигенними властивостями. Як вказує B. Guerun (1994), у складі домашнього пилу щодо виникнення побутової сенсибілізації має місце такий розподіл: кліщі домашнього пилу, епідерміс хатніх тварин, плісньові гриби і комахи.

  Основна роль в алергізуючій активності домашнього пилу належить мікрокліщам роду Dermatophagoides pteronyssinus. Вони одержали назву «постільних» кліщів. Відомо також, що до складу домашнього пилу часто входять шерсть та лупа хатніх тварин, а також гризунів. Доведено важливу роль тарганів у розвитку алергічних реакцій.

  В Україні випускається 8 серій алергенів домашнього пилу, 3 види алергенів кліщів, алергени дафній, пір’я подушок.

  Епідермальні алергени. Вони можуть входити до складу домашнього пилу і мати самостійне значення в розвитку клінічної картини АЗ. До них відносяться: лупа людини, коня, свині; вовна собаки, кішки, кроля, морської свинки, миші, вівці, кози тощо. Частота алергії до епідермісу домашніх тварин коливається від 1 до 4% у дорослих і до 11% у дітей. Частіше за все зустрічається підвищена чутливість до вовни собак і кішок. Хутро овець, кіз, тканини з вовни – усе це робить важливим питання алергії до них. Миші та щурі мають значення у домівках, де вільно живуть ці тварини.

  Загалом в Україні випускається 6 найменувань епідермальних алергенів, що недостатньо.

  Інсектні алергени – це алергени комах, що знаходяться в їхній слині, отруті і тілі. Алергічна реакція виникає при укусах перепончатокрилих, двокрилих і клопів, а також при контакті з виділеннями і частками тіла комах або при вдиханні цих часток.

  Сенсибiлiзацiя до яду перепончатокрилих комах зустрiчається у 0,3-5% населення, алергiя до яду бджоли вiдмiчена у 22-43% пасiчникiв. Смертнiсть вiд ужалень комах в Англії становить 4-5 випадкiв на рiк. У США з тiєї ж причини щорiчно гинуть понад 50 людей. Серед мільйонів випадкiв укусів павуками, ужалень скорпiонами щорічно (переважно токсичнi реакції) та бджолами (переважно алергiчнi реакції) смертельнi випадки внаслідок укусів комах зустрiчаються в 3 рази частiше, нiж вiд укусiв гримучих змiй.

  У нас випускається 5 видів інсектних алергенів, що відповідає запитам алергологів. На жаль, не всі хворі та лікарі загальної практики знають, що тільки СІТ алергенами бджіл, ос можуть врятувати від фатальної перспективи хворих на інсектну алергію.

  Хiмiчнi алергени. До них можна віднести переважну більшість хімічних речовин, з якими людина контактує на виробництві і в побуті. Серед хімічних речовин алергенами є метали і їхні солі, пестициди, синтетичні полімери. Вони викликають професійні АЗ. Солі металів (хрому, нікелю, платини), каніфолi тощо, також можуть викликати АЗ.

  Слід пам’ятати, що близько 4 млн. хімічних речовин отримують з природних продуктів чи синтезують штучно, причому до 60 тисяч із них використовується щоденно. Близько 1500 діючих речовин входить до складу пестицидів, 4000 – до складу лікарських препаратів, 2000 – використовується як ексцепієнти. Понад 5000 речовин використовується як харчові домішки. Практично всі вони можуть виступати потенційними алергенами. Зараз розпочато апробацію алергенів з латексу (на алергію до латексу страждає 6-8% медичних працівників), косметичних та миючих речовин. Це досить складна і фінансово ємна процедура, тому без допомоги держави ці алергени з’являться дуже не скоро.

  Різновидом хімічних алергенів є лікарські алергени. До них відносяться хімічні, ферментні препарати і продукти синтезу грибів і бактерій. Лікарські препарати – це, в основному, гаптени, які стають прямими алергенами тільки при кон’югації з білком-носієм. В Україні випускаються стандартні набори для діагностики лікарської алергії. Але, незважаючи на наказ МОЗ за №127/18 від 02.04.2002 року, діагностика лікарської алергії майже в усіх установах продовжує проводитися за допомогою рутинних шкірних проб, які є і небезпечними, і малоінформативними.

  Інфекційні алергени. До інфекційних алергенів відносяться алергени бактерій, грибів, вірусів, найпростіших і гельмінтів. Алергічні реакції, в основному, виникають при контакті з умовно-патогенними і непатогенними мікроорганізмами і рідше – із патогенними. Особливу увагу як алергени привертають гриби. Є дані, що саме вони є причиною 20-30% АЗ. Спори і гіфи грибів можна виявити всюди – у землі, воді, повітрі, приміщеннях. Реально людина контактує зі 100 видами грибів.

  3. Симптоми алергії Алергії відповідають наступні ознаки: нежить і сльозотеча; повторюваний регулярно сухий нічний кашель; хрипи в легень і задуха;сверблячка, подразнення в горлі;висипка й інші шкірні реакції.

  Алергія відрізняється вираженим клінічним поліморфізмом. У процес алергії можуть втягуватися будь-які тканини й органи. При розвитку алергії частіше страждають шкірні покриви, шлунково-кишковий тракт, система органів дихання. Виділяють алергійні реакції негайного й уповільненого типу, однак такий розподіл алергії значною мірою умовно.Так, кропивниця вважається однією з форм алергії негайного типу, однак, кропивниця може супроводжуватися сироватковою хворобою, як класичною формою алергії уповільненого типу.

  Розрізняють наступні клінічні варіанти алергій: сінна лихоманка (поліноз), риніт, алергійна токсикодермія, кон’юнктивіт, кропивниця, набряк Квінке, сироваткова хвороба, гемолітична криза, тромбоцитопенія, алергійні дерматози, ентеропатії, бронхіальна астма, анафілактичний шок.

  Любий окремий алерген може стати причиною цілого ряду симптомів. Наприклад, алерген пилка берези в хворого полінозом може стати причиною не тільки ринокон’юнктивіту, але спровокувати бронхоспазми і викликати кропивницю. Більшість страждаючих алергій реагує на цілий спектр алергенів, наприклад, на пилкові, побутові і епидермальні алергени одночасно. Речовини, наприклад, метали, алерген латексу, лікарські і косметичні засоби, засоби побутової хімії, харчові продукти, аероалергени й інші алергени можуть впливати на шкіру або безпосередньо проникати в організм через слизувату шлунково-кишкового тракту або при ін'єкційному введенні. Алергія також може виникнути у відповідь на укуси комах або емоційні розлади.

  Алергійні ураження шкіри називаються аллергодерматозами. Загальні ознаки аллергодерматозів - сверблячка і почервоніння шкіри, висипання на шкірі по типу кропивниці (набряки, пухирі) або екземи (відлущування, сухість, зміна малюнку шкіри). Найбільш розповсюджені алергодерматози – атопічний дерматит (ексудативний діатез, нейродерміт), кропивниця, контактний дерматит.

  Сінна лихоманка. Сверблячка в носоглотці, нежить, сльозіння очей, чхання і подразнення в горлі іноді називається алергійним ринітом і звичайно викликається алергенами, які є присутніми у повітрі як, наприклад, пилок, пил і вовна тварин. Така реакція організму називається "сінною лихоманкою", має сезонний характер, виникає в період цвітіння різних рослин.

  Класичними проявами алергійного кон’юнктивіту є "сльози градом", "відчуття піщинки" в очах, печіння і світлобоязнь. Харчова алергія в дітей найчастіше виявляється у формі діатезу. Симптоми з боку дихальних шляхів можуть бути обумовлені не тільки аероалергенами, але інфекціями (ОРЗ, ОРВІ, пневмоцистоз, хламідіоз, нейсерії та ін.), які можуть стати причиною розвитку бронхіальної астми інфекційно-алергійного генезу. Щоб запобігти розвитку таких серйозних ускладнень необхідно регулярно обстежуватися на наявність схованих інфекцій, які передані статевим шляхом.

  Набряк Квінке — один із проявів лікарської алергії. Це важка судинна реакція, яка відрізняється від кропивниці поразкою глибоких шарів шкіри, підшкірної клітковини і підслизуватих тканин. Гіршим варіантом розвитку алергійної реакції є анафілактичний шок (від греч. ana - зворотний і philaxis - захист). Ця різка і важка форма алергійної реакції найчастіше виникає у відповідь на прийом лік або на укуси комах, як правило, бджіл або ос. При анафілактичному шоці виникає раптовий стан сверблячки, за яким негайно випливає ускладнення дихання і шок (викликаний різким зниженням артеріального тиску), слабкий пульс, блідість і рясний піт (іноді спостерігається почервоніння шкіри).

  4. Лікування алергії

  Кращий метод лікування алергії - це з'ясувати її причину і, якщо можливо, уникати контакту з цим алергеном. Якщо ви хочете визначити причину алергії, то вам потрібно звернутися до лікаря-дерматолога або алерголога. Якщо ідентифікувати причину алергії не вдається, можна вибрати симптоматичне лікування.

  Симптоми алергії обумовлені вивільненням хімічної речовини, яка називається гістаміном (один з медіаторів запалення), і антигістамінні лікарські препарати, є ефективним методом лікування алергії.

  Дотепер не існує жодного методу лікування, який стовідсотково виліковує від алергії, тому боротьба з алергійними хворобами складається або в придушенні самої реакції імунітету, або в нейтралізації речовин, які утворюються при алергії, що викликають запалення. Однак при грамотному лікуванні алергії її прояви можна звести до мінімуму.

  Найбільш перспективним методом лікування алергії є специфічна імунотерапія алергенами.

   даний час існує багато термінів, які позначають цей метод лікування - специфічна імунотерапія (СІТ), алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ), специфічна десенсибілізація, специфічна гіпосенсибілізація, імунотерапія алергенами, аллерговакцинотерапія, алерговакцинація. Пацієнти часто називають СІТ як "щеплення від алергії" або "лікування алергенами". Для цього людині вводять більш концентровані розчини алергену протягом декількох тижнів. Таке поступове введення змушує організм виробляти щось начебто протиотрути. Не намагайтеся при будь-якій алергії самостійно ставити діагноз або лікуватися. При шкірних проявах алергії, астмі, хронічному бронхіті й емфіземі діагноз і лікування повинні ставитися і призначатися лікарем.

  5. Діагностика алергії

  Якщо є ознаки алергії, то необхідно звернутися до дерматолога і пройти обстеження для встановлення точного діагнозу. При алергії правильний діагноз можна поставити тільки після комплексного обстеження і ніколи не можна - після одного аналізу. Симптоми з боку дихальних шляхів можуть бути обумовлені не тільки аероалергенами, але інфекціями, які можуть стати причиною розвитку бронхіальної астми інфекційно-алергійного генезу.

  Діагностичний план обстеження при алергійних захворюваннях може також включати: бактеріологічне дослідження мокротиння на флору і чутливість до антибіотиків, рентгенографію органів грудної клітки і придаткових пазух носа, загальні аналізи крові, аналіз крові на зміст кортизолу, визначення рівня Ig, Ig, Ig у сироватці крові, імунний та інтерфероновий статус, провокаційні тести з алергенами (кон’юнктивальний, назальний, інгаляційний).

  6. Профілактика алергії

  Профілактика розвитку алергії - найбільш складна задача. Лікар, як правило, зіштовхується вже з наявною хворобою. Але якщо Ви знаєте, що ризик розвитку алергії підвищений, Ви можете спробувати уникнути розвитку алергійного захворювання. Насамперед це стосується дітей, чиї батьки страждають яким-небудь алергійним захворюванням. Вплив диму, у тому числі тютюнового, штучне вигодовування дитини, високоалергенна їжа - усе це сприяє розвитку алергії в дитячому віці.

  Варто уникати контакту з причинними в захворюванні алергенами, масивний контакт з алергеном може викликати серйозні ускладнення, аж до астматичного статусу або анафілактичного шоку. На консультації в дерматолога, алерголога можна отримати докладні інструкції - як уникнути контакту з пилком, побутовими алергенами, алергенами тварин, цвіллю або інсектними алергенами.

  Для негайного запобігання алергійного приступу, який розпочався, існує цілий ряд лік - антигістамінних препаратів. Знаючи про свою схильність до алергії, необхідно завжди мати подібний засіб із собою, при цьому з приводу їхнього вибору і застосування варто проконсультуватися з дерматологом.

Милосердя чи страх

Є такий медичний тер­мін: листок очікування. До нього заносять пацієнтів, які потребують трансплан­тації органів. Іншими сло­вами, балансують на межі життя і смерті. Нині в Україні на гемодіалізі пе­ребувають майже 5 тис. хворих, хоча щорічно його потребують 24 тис. україн­ців, які страждають на різ­ні ниркові хвороби. Кожен четвертий так і помирає, не дочекавшись своєї чер­ги на порятунок. Бо опера­ції з вилучення анатоміч­них матеріалів у померлих для України – явище май­же недосяжне. Якщо аме­риканські медики щорічно здійснюють 10 тис. переса­док нирок, 4 тис. – печінки, 2 тис. – серця, в нашій краї­ні впродовж 10 років прове­дено лише 1 тис. тран­сплантацій різних органів. Хоча вітчизняні хірурги здатні виконувати щороку до 5 тис. операцій з пере­садки органів, однак мате­ріалу катастрофічно бра­кує. Та й сам матеріал – надто специфічний.

У всьому світі трансплан­тологія розвивається досить стрімко, незважаючи на пе­решкоди до порятунку люд­ських життів. Вони існують скрізь: дефіцит донорів, ри­зик торгівлі органами, не­дбале ставлення лікарів, їхня недостатня кваліфіка­ція тощо. В Україні таких проблем ще більше. Фінан­сова скрута, недосконале за­конодавство, упереджене ставлення суспільства до органного донорства. Остан­ня обставина не тільки за­тьмарює високі здобутки ві­тчизняних трансплантоло­гів, а й впливає на показни­ки дефіциту донорів.

Українці чомусь не го­тові збагнути, що зі зрос­танням кількості переса­док зросте кількість врято­ваних життів. У словоспо­лученні «милосердя чи страх» наші співвітчизни­ки ладні виявити прихиль­ність на користь пересто­роги. З різних міркувань: етичних, ментальних, релі­гійних. А між тим, щоріч­но 2500 українців потребу­ють трансплантації нирки, 1200 – серця, 500 – печінки. Впродовж минулого року заміни нирки дочекалися лише 86 пацієнтів, печінки – 16, а серця – тільки один щасливчик.

У той час, як у розвине­них країнах над трансплан­тологією формується ореол героїзму, Україною блука­ють привиди «чорної» трансплантології. Та й самі медики не виключа­ють, що новий закон, який може з’явитися в Україні, не обмежуватиме «поле ді­яльності» для злочинних трансплантологів. Аргу­менти про те, що в Україні не те що «чорну», а й зви­чайну трансплантацію ор­ганізувати важко, не спра­цьовують проти страху пе­ресічних людей стати жертвами. Відтак усі за­клики перетворити заляка­них українців на добрих са­маритян – голос волаючого в пустелі.

Упередженості україн­ців щодо органної тран­сплантології сприяють і різноманітні скандали про так званих «чорних» тран­сплантологів. Їх у гонитві за сенсацією залюбки тира­жували ЗМІ. Варто згадати недавню історію Міхаеля Зіса або свіжі обвинувачен­ня столичних медиків. Те, що жодна справа до суду так і не дійшла, українців не заспокоїло. Вряди-годи з’являються відгомони про таємниче зникнення людей та розчленування їх на ор­гани. А деякі видання вза­галі жахають громадян, бу­цімто влада під виглядом посмертного донорства зби­рається потрошити живих людей, відтак потуратиме презумпції незгоди.

Презумпція згоди чи незгоди

Органне донорство – про­блема не лише медична, а й психологічна, адже рідні зазвичай не погоджуються на трансплантацію з мо­ральних міркувань. Експер­ти кажуть, що запрова­дження презумпції згоди на трансплантацію органів після смерті з гуманістич­ної точки зору – справа шляхетна. І для людини, яка знає про свій недалекий відхід у вічність, усвідом­лення того, що попри неміч­ний стан вона може вряту­вати життя іншої людини, є дуже позитивним. Це свід­чить про величезну енерге­тику добра. Бо в такий спо­сіб кожна людина, незважа­ючи на свій статус у сус­пільстві, в останні миті сво­го життя може переповни­тися найвищим сенсом. Але для того, щоб презумпція згоди прижилася в нашому суспільстві, потрібна широ­ка просвітницька робота. Зважаючи на тотальну не­довіру людей до будь-яких органів влади, існуватиме чимале упередження й щодо цієї новації. Однак, якщо ми прагнемо до розви­тку та добробуту, необхідно подолати цей страх, недові­ру та різноманітні уперед­ження.

Фахівці стверджують, що презумпція згоди на ви­лучення органів – річ по­трібна, але наразі не на часі. Приміром, голова Ко­мітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Тетяна Бахтєєва вважає, що знадобиться щонайменше рік на мо­ральну підготовку, покра­щення матеріального ста­ну українців і запрова­дження страхової медици­ни: «Необхідна, насампе­ред, страхова медицина. Потрібне дублювання та контроль. Адже якщо лю­дина померла, не склавши заповіту, не відомо, чи можна в неї брати ці орга­ни. Коли буде страхова ме­дицина (орієнтовно 2014 року), ми застрахуємося від усіх цих неприємних моментів, пов’язаних із трансплантацією органів після смерті, зможемо себе убезпечити».

Презумпція незгоди (система, яка потребує до­зволу родичів на забір ор­ганів після смерті донора) діє в США, Німеччині, Ве­ликій Британії та деяких країнах Латинської Амери­ки. Та частіше родичі да­ють «добро» на вилучення потрібного органу. Мен­тальність цих націй наці­лена на взаємодопомогу, жертовність, громадян­ський обов’язок. Для аме­риканця чи європейця усві­домлення того, що серце померлого родича б’ється в грудях іншої людини, – привід поріднитися.

Чи завжди сімка – щасливе число?

А яка ситуація в Украї­ні? У нас діє сім трансплан­таційних центрів. Усі вони оснащені сучасним облад­нанням. У центрах працю­ють висококласні фахівці, здатні проводити над­складні операції, здійсню­вати післяопераційну тера­пію, однак потенціал цих медичних закладів прак­тично не використовуєть­ся. Головний транспланто­лог країни Олександр Ни­коненко основну проблему незавантаженості центрів убачає в тому, що минуло­го року трупну трансплан­тацію практично призупи­нено. І це, вважає фахівець, парадокс. Адже Україна – держава, де ще 1933 року вперше в світовій практиці проведено операцію з тран­сплантації нирки, яку вся міжнародна спільнота вва­жає початком клінічної трансплантації, – нині опи­нилася на останніх позиці­ях. Не останню роль віді­грав і закон про трансплан­тацію 1999 року. У нього за­кладено «бомбу сповільне­ної дії» про презумпцію не­згоди, яка начебто відпові­дала настроям суспільства й унеможливлювала торгів­лю людськими органами, запобігала будь-яким зло­вживанням хірургів. Утім, самі медики переконані, що власне закон і загальмував розвиток трансплантології. На думку експертів, упро­довж останніх трьох-чотирьох років спостеріга­ється відхід від прориву в трансплантології.

Як результат, більшість українських громадян не схильні підтримати орган­не донорство. Згоду на ви­лучення органів після смерті людини можуть дати її родичі, але в біль­шості випадків лікарі з ціл­ком зрозумілих мотивів чу­ють відмову: біль утрати близької людини сильні­ший за бажання допомогти комусь іншому. Через це в Україні утворився стабіль­ний дефіцит донорських органів – трупного орган­ного донорства фактично не існує. А це основа основ трансплантології. Без по­смертного донорства на розвиток чи прорив у тран­сплантології можна лише мріяти. А фахівці, які пра­цюють у семи українських центрах, опинилися перед вибором: або їхати практи­кувати за кордон, або змі­нити фах.

Залишайте свої органи на землі

Так сказав колись видатний діяч католицької церкви Папа Іоан Павло ІІ. Богові, стверджував очільник Ва­тикану, потрібна лише ваша душа. Настанови Папи Римського спонукали багатьох вірян до згоди на трансплантацію. Настоятель храму Великомучениці Параскевії отець Михайло вважає трансплантацію людських органів даром для нужденних: «Зазвичай ми даруємо щось матеріальне. Але трансплантація органів дає змогу подарувати тому, хто потребує, часточку себе: віддати свою кров для переливання чи свій парний орган, аби продовжити людське жит­тя. Також очевидно, що після смерті людині вже не потрібні її органи, а тут, на землі, вони можуть уряту­вати комусь життя. Тому церква заохочує до такого кроку. Важливо сформувати позитивну культуру тран­сплантації органів».

Водночас серед духовен­ства поширена й інша точ­ка зору: «Вилучення орга­нів із тіла людини навіть після її смерті є тяжким грі­хом і розцінюється як на­сильство».

Заповідаю своє серце…

Презумпція незгоди діє в 64% країн, а саме США, Німеччині, Франції, Канаді. У таких дер­жавах, як Австрія, Іспанія, Бельгія (з високим моральним потенціалом суспільства і дові­рою до органів влади) діє презумпція згоди. При цьому середня кількість трансплантацій органів від донора-трупа в країнах із пре­зумпцією незгоди і презумпцією згоди істот­но не відрізняється – 28,9 і 32,8 транспланта­цій на 1 млн населення відповідно.

У ЗМІбагатьох країн практикується соціаль­на реклама донорства. В Іспанії, Туреччині, США, до слова, певні телеканали регулярно транслюють репортажі про людей, які свідо­мо віддали свої органи заради порятунку ін­ших. Це сприяє формуванню в суспільстві позитивної думки щодо проблем трансплан­тації. В Ірані, приміром, потенційний донор офіційно отримує від держави нагороду в кілька тисяч доларів. В Австрії ж презумпція згоди поширюється навіть на туристів.

Стежкою до сусідів

Маючи можливість здійснювати понад тисячу тран­сплантацій органів хворим, українські лікарі задо­вольняються поодинокими операціями. Відтак паці­єнти з листків очікування виїжджають за кордон. Здебільшого, до Білорусі. Сусідня держава стовідсот­ково фінансує операції з трансплантації органів. Там закон адаптовано до умов, у яких перебуває суспіль­ство. От і виходить, що ми інвестуємо в транспланто­логію інших країн. Українці виїжджають за кордон, платять чималі гроші, щоб зробити операцію, яка ря­тує їм життя. Їх не бентежить та обставина, що в Укра­їні операції з трансплантації коштують значно де­шевше. Фахівці стверджують, що вартість витратних матеріалів на операцію з пересадки нирки – 5–8 тис. гривень, тоді як закордонні медики вимагають до 40 тис. доларів. Хворі ладні розпродати все своє майно й оперуватися за кордоном, а не чекати, коли дійде черга лягати на операційний стіл удома.

У Білорусі законодавчо врегулювали цю проблему, чітко визначили всі механізми створення реєстру хворих, що потребують заміни органів, сформували бази забору органів та відділень трансплантації. І навіть спланували створити національний банк да­них, куди заноситимуться імена людей, які катего­рично проти вилучення органів після смерті. Якщо ж людина своєчасно не повідомила про своє рішен­ня, її органи після смерті можуть бути використані з метою пересадки.

Прикладом реформування трансплантології в Біло­русі скористалась і Молдова. Може, варто й україн­цям подбати про створення загальнонаціонально­го реєстру потенційних донорів і пропонованих ними для трансплантації людських органів? Тоді, можливо, в недалекому майбутньому перелік паці­єнтів з листків очікування почне скорочуватись…

22.05.2012

Клітинна і тканинна трансплантація — галузь, яку можна віднести до медицини майбутнього. В останні роки ведеться активний науковий пошук у галузі трансплантації стовбурових клітин. Серед низки запитань, що виникають при її розробці, чільне місце посідають етичні проблеми, а також питання визначення її побічних ефектів, чітких показань і протипоказань до застосування.

На рубежі ХХІ століття медична наука досягла значних успіхів: лікувальні технології стають все більш ефективними; проблеми, які ще вчора видавалися невирішуваними, на сьогодні успішно долаються; перспективи застосування тих чи інших методик розширюються. Без сумніву, символом нового століття постає така галузь медицини, як трансплантологія. На жаль, незважаючи на певні успіхи і досягнення вітчизняної трансплантології, українські результати значно поступаються середньоєвропейським та середньосвітовим.

Перед українською трансплантологією постає цілий ряд проблем — це і недосконале законодавство у цій сфері, і недостатнє фінансування галузі (яка, до речі, є однією з найбільш фінансово затратних у медицині), і відсутність або недостатня кількість методик і обладнання для визначення імунологічної сумісності, збереження і забору трансплантатів тощо. Однією з найсерйозніших об’єктивних проблем трансплантології в усьому світі є недостатня кількість донорських органів. На жаль, українські засоби масової інформації часто не лише не сприяють рекламі донорства, а навпаки, гальмують цей процес (як, наприклад, ряд програм і публікацій, присвячених проблемі ніби-то продажу органів за кордон).

Саме тому редакція журналу однією з тематичних рубрик першого розділу видання “Мистецтво лікування” вибрала трансплантологію — у цьому номері Ви будете мати можливість ознайомитися з цілим рядом публікацій, присвячених даній проблемі.

Вперше ми запросили до публікації на сторінках нашого журналу відомого вченого-трансплантолога з Віденського університету (Австрія) професора Ігоря Гука — вихідця з України, який, маючи величезний власний досвід у трансплантології, активно допомагає становленню і розвитку української трансплантології, в тому числі — на державному рівні.

У журналі публікується стаття про власний досвід трансплантації нирки в Запорізькому міжобласному центрі трансплантації, який очолює ректор Запорізького інституту вдосконалення лікарів професор О. С. Ніконенко. На сьогодні цей центр має найбільший реальний досвід проведення трансплантацій нирки в Україні. Крім того, у цьому центрі в минулому році виконана перша в Україні успішна трансплантація серця.

На пильну увагу заслуговує проблема мікротрансплантаційних технологій — клітинної і тканинної трансплантації, адже саме в цьому питанні якнайтісніше переплітаються перспективи майбутнього і проблеми сьогодення, застереження щодо обережного застосування поки що нового методу і дійсно захоплюючі, але поки що недостатньо підтверджені дані щодо можливостей зазначеної методики.

Метою даної роботи є аналіз можливостей і перспектив, невирішених проблем і застережень застосування клітинної трансплантації, і зокрема — трансплантації стовбурових клітин. Ми прагнемо зважено проаналізувати наявні на сьогодні досягнення, але разом з тим — критично наголосити на тому, що, як кожен новий та ефективний метод лікування, він не позбавлений побічних ефектів, протипоказань і обмежень. І доки вони чітко не визначені, говорити про широке клінічне застосування методу рано.

Головною особливістю стовбурових клітин є те, що в ембріональної стовбурової клітини відсутня спеціалізація. Крім того, ембріональні стовбурові клітини є:

• похідними всіх типів клітин в організмі, тим унікальним будівельним матеріалом, з якого пізніше формуються органи і тканини;
• завдяки відсутності спеціалізації, при потраплянні ембріональних клітин у будь-який орган з них формуються клітини саме цього органа, тому є перспективи їх застосування для відновлення пошкоджених тканин і органів;
• ці клітини не сприймаються організмом реципієнта як чужорідні, а тому при їх трансплантації не спостерігається відторгнення, не потрібен індивідуальний підхід, як при переливанні крові або пересадці органів;
• цікаво, що ембріональні стовбурові клітини мають здатність самостійно знаходити “слабкі місця” — ті, де їх допомога найбільш потрібна.

Попадаючи в організм пацієнта, клітини продовжують жити, ділитися, виділяти активні речовини протягом тривалого часу. Тривалість життя таких клітин в організмі залежить від багатьох факторів, зокрема тяжкості захворювання і стану організму реципієнта.

Більшість стовбурових клітин знаходяться в кістковому мозку, менше — в периферичній крові (їх виділення з кровотоку є непростим завданням), у пупковому канатику. За джерелом стовбурових клітин для трансплантації виділяють:

• аутотрансплантацію — пацієнт одержує власні стовбурові клітини;
• сингенну трансплантацію — пацієнт одержує стовбурові клітини від ідентичного близнюка;
• алогенну трансплантацію — хворі одержують стовбурові клітини від родичів, з крові канатиків пуповини, а також з трупного матеріалу (ембріональна зародкова тканина, одержана при абортах).

Поряд з трансплантацією живих, здатних до репопуляції клітин, в останні роки широко вивчається застосування субклітинних екстрактів фетальних клітин і тканин. Механізм очікуваного позитивного впливу при використанні тканинних і клітинних трансплантатів є дещо іншим, ніж при трансплантації ембріональних стовбурових клітин. В організм пацієнта потрапляє цілий ряд біологічно активних, збалансованих сполук природного походження, що можуть впливати на різні складові цілісного організму і виконувати стимулюючу та замісну функції.

Отже, трансплантація стовбурових клітин можлива з використанням кістковомозкових та ембріональних стовбурових клітин. Кістковомозкові стовбурові клітини є поліпотентними, аутологічними і легко видобуваються з кісткового мозку. Проте існують і не зовсім з’ясовані питання: по-перше — умови культивування для перетворення цих клітин у спеціалізовані тканини, по-друге — які саме субпопуляції повинні бути трансплантовані. Щодо ембріональних стовбурових клітин, то крім етичних проблем (про що йтиметься далі), використання їх пов’язане з великими технічними проблемами — важко досягти їх клонування саме на стадії бластоцисти. До того ж, це все-таки чужорідний матеріал, створити ж персональні клітинні лінії у найближчому майбутньому не уявляється можливим. Іншою альтернативою є використання ембріональних стовбурових клітин для репрограмування клітин хазяїна. Однак всі ці методики перебувають на ранній стадії дослідження, і говорити про їх клінічне використання поки що рано.

Слід зазначити, що трансплантація периферичних стовбурових клітин порівняно з трансплантацією клітин кісткового мозку вимагає меншого зважання на систему HLA-антигенів, і тому при ній можна не проводити HLA-типування, що значно спрощує процедуру трансплантації і післятрансплантаційного ведення хворих.

Отримання периферичних стовбурових клітин від живого родинного донора (методом аферезу або лейкоферезу) створює певний дискомфорт для нього, хоча ризик ускладнень, незручностей і психологічних бар’єрів є мінімальним, особливо — у порівнянні з донорством інших органів. Однак бажання віднайти інші можливості для трансплантації стовбурових клітин в останні роки примушує звертатися до інших джерел трансплантаційного матеріалу: кров пупкового канатика, що залишається після пологів, ембріональні стовбурові клітини, одержані при абортах.І саме тут виникає ціла низка запитань, насамперед — етичних, значна частина яких залишається поки що без відповіді.

Незважаючи на те, що дослідження в галузі ембріональних клітин мають великі наукові перспективи, в США, Німеччині та Австрії вони тимчасово заморожені, однак в інших країнах — Великобританії, Японії, Австралії — продовжують проводитися. Основна етична проблема при трансплантації стовбурових клітин полягає в тому, що основне джерело ембріональних клітин на сьогоднішній день — фетальна тканина від медичних абортів і матеріал, що залишається після штучного запліднення. Католицька церква, релігійні общини, громадські організації, що ведуть боротьбу за заборону абортів, висловлюються за те, щоб разом з абортами заборонити і дослідження в галузі трансплантації стовбурових клітин та лікування з їх застосуванням.

В Україні проблема етичного аспекту трансплантології перебуває на стадії пошуку, і підґрунтям для цього стали фундаментальні розробки вітчизняних вчених у даній галузі. Так, декілька років тому на Першому Національному Конгресі з біоетики, який відбувався під егідою Національної академії наук України, Академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров’я України і Міністерства екології та природних ресурсів України, зазначалося, що розробка лікарських засобів, впровадження новітніх біотехнологій, розшифрування геному людини, генна терапія, експерименти з клонування — ось неповний перелік визначних досягнень науки останніх років, що потребують пильної уваги з урахуванням біоетичних принципів. Проблема полягає у пошуку шляхів гармонізації досягнень медицини та біології з правами людини та її гідністю. На думку академіка НАН та АМН України, доктора медичних наук, професора Юрія Кундієва (Інститут медицини праці АМН України), “...наприкінці ХХ сторіччя було досягнуто визначних успіхів у біології та медицині — розшифровано геном людини, розроблено принципи генної терапії, здійснено клонування тварин, звичайним стало лікування безплідності шляхом екстракорпорального запліднення. Деякі науковці запропонували способи лікування низки захворювань за допомогою стовбурових клітин, отриманих з ембріональної тканини. Триває активна дискусія між прибічниками та противниками евтаназії, трансплантації органів тощо. У зв’язку з цим існує необхідність оцінити етичний аспект сучасних наукових досягнень з метою попередити впровадження тих технологій, що можуть зашкодити людині. Забезпечити дотримання біоетичних принципів можна завдяки відповідній правовій базі. На жаль, в Україні подібна легальна основа поки що відсутня, але є можливість використовувати окремі статті “Основ законодавства про охорону здоров’я”. У будь-якому випадку, інтереси людини мають бути вищими за інтереси науки чи суспільства. Цих принципів слід дотримуватися на всіх етапах життя людини — від народження і до смерті”.

На продовження цієї думки академік АМН України, член-кореспондент НАН України, доктор медичних наук, професор Ісаак Трахтенберг (Інститут медицини праці АМН України) підкреслив, що “...на сьогоднішній день, виходячи з позицій біомедичної етики, існує серйозна проблема моралі та відповідальності суспільства за спекулятивні новації, пропаганду сумнівних засобів, поширення цілительства та різного роду окультних наук. У засобах масової інформації популяризуються екстрасенси, біоенергетики, ясновидці, чаклуни тощо. Однак методи їхнього “лікування” можуть мати жахливі наслідки для пацієнтів. Через віру в чудодійну силу неперевірених методів хворі зі злоякісними новоутвореннями запізно звертаються до фахівців традиційної медицини, втрачаючи шанс на виліковування. Такому стану речей сприяє недосконалість нашого законодавства”.

На жаль, все це певною мірою стосується і проблеми трансплантації стовбурових клітин. З цього приводу хотілося б зауважити таке:

• В Україні поки що не створена струнка правова база з даного питання.
• Метод трансплантації стовбурових клітин і тканинної терапії — новий перспективний метод лікування, однак, як кожен новий високоефективний метод, крім позитивних моментів, має і побічні дії. На сьогодні вони вивчаються, а тому поки що не розроблено чітких показань і протипоказань до проведення даного виду лікування. На сьогодні дана методика залишається прерогативою головним чином великих спеціалізованих науково-дослідних центрів під егідою АМН України, які, маючи достатній досвід та фундаментальну і аналітичну базу, здатні узагальнити наявні дані з виробленням чітких рекомендацій для практичної охорони здоров’я.

При розвитку комерційного напрямку даної галузі часто переважають естетичні, а не медичні показання. Дійсно, введення ембріональних клітин у дорослий організм і приживлення їх серед старіючих і патологічно змінених клітин створює унікальну ситуацію — на старі клітини і органи починають діяти найпотужніші фактори оновлення і розвитку, завдяки чому стає можливим “омолодження” організму. Однак це породжує інші проблеми — чи витримає старіючий організм такий масивний поштовх, чи достатніми виявляться його внутрішні резерви для адаптації до нових умов, чи не послужить така експансія не лише поштовхом до “омолодження”, а й початком “обриву” певних адаптаційних можливостей з розвитком катастроф у судинному, імунному та інших басейнах?

Потенціал комерційного розвитку даної галузі (особливо щодо впливу на старіння організму) привертає увагу молодих енергійних осіб, які часто в прагненні швидко розбагатіти не оцінюють критично свої професійні можливості, не мають достатнього практичного загальномедичного досвіду для реальної оцінки співвідношення “ризик–користь” даної процедури.

На жаль, деякі засоби масової інформації (у тому числі — в мережі Інтернет) поширюють сенсаційні повідомлення про унікальні (без застережень і обмежень) властивості даного методу, як і різноманітних фітоконцентратів, харчових добавок, трав’яних чаїв на інших “нових композицій”, що не пройшли необхідних етапів дослідження ефективності та безпеки і не зареєстровані як лікарські препарати.

Ще однією важливою проблемою, що виникає при трансплантації стовбурових клітин, є можливість пухлинного росту. І хоча цей метод використовується у хворих зі злоякісними пухлинами для відновної терапії після проведення рентген- або хіміотерапії, власне трансплантація стовбурових клітин може стати поштовхом іноді неконтрольованого клітинного росту, зокрема — пухлинного.

Для виключення можливого зараження реципієнта всі біооб’єкти повинні проходити перевірку на відсутність бактеріального і мікробіологічного забруднення, інфікування сифілісом, токсоплазмозом, вірусами гепатиту В і С, цитомегаловірусом, СНІД, вірусом краснухи, герпесу. Чистота біопрепаратів має ретельно забезпечуватися бактеріологічними дослідженнями на аеробну й анаеробну інфекцію, тестування проводиться методами полімеразної ланцюгової реакції. Кожен біопрепарат повинен мати паспорт, що підтверджує його безпечність для пацієнта.

Часто проведення ретельних досліджень не підтверджує ефективність нового методу, зокрема — його очікуваних позитивних результатів. Однак пошук у галузі трансплантації стовбурових клітин активно розвивається. На підтвердження цього наводимо нижче останні (2002–2003 року) дані досліджень, проведених у різних країнах.

Проведення трансплантації стовбурових клітин (СК) селезінки для регенерації інтими після пошкодження судин в експерименті на мишах показало, що трансплантовані СК сприяли відновним процесам після пошкодження судин. Прискорення реендотелізації спричиняло зниження утворення неоінтими (швидке утворення неоінтими — один із важливих кроків атеросклерозоутворення). Дані результати можуть сприяти новому погляду на стовбурово-клітинну біологію і її перспективи для практичної медицини, зокрема — для лікування атеросклерозу.

Багато досліджень присвячено характеристиці ендотеліальних стовбурових клітин, похідних пупкового канатика. Кров з пупкового канатика людини багата на гемопоетичні стовбурові клітини, і тому може використовуватись як нове джерело для виділення і використання попередників стовбурових клітин. Характеризуючи культуру попередників стовбурових клітин, взятих із крові пупкового канатика, з погляду на їх клітинний фенотип, здатність до реплікації і функціональні особливості, вчені дійшли висновку, що ендотеліальні стовбурові клітини зазначеного генезу зберігають фенотип ендотелію, отриманого в культурі in vitro. Отримані результати розширюють перспективи трансплантацїі СК в лікуванні кардіоваскулярних захворювань.

Обговорюються питання можливості регенерації венозної тканини шляхом вживлення стовбурових клітин. Однак попередні дослідження показали, що велика кількість ендотеліальних клітин, вживлених у вену, гинули чи некротизували протягом кількох днів після ендотеліальної регенерації.

Цікаве запитання :”Чи можлива диференціація кістковомозкових стовбурових клітин у зрілі кардіоміоцити?” Трансплантація кістковомозкових мезенхімальних стовбурових клітин у міокард є новою багатообіцяючою технологією для покращення гемодинамічної функції серця. Проте поки що недостатньо даних щодо того, які клітини мають кращі перспективи для відновлення структури і функції, а також формування нових судин у зоні інфаркту. Ряд авторів вивчали вплив факторів росту на їх здатність індукувати утворення кардіоміоцитів із людських кістковомозкових стовбурових клітин in vitro. Встановлено, що використання фактора росту дозволяє досягти диференціації кістковомозкових стовбурових клітин до міоцитів у 85 %, але спонтанне їх скорочення відсутнє. За даними інших публікацій, скорочення не досягається навіть шляхом додавання ацетилхоліну.

В ряді експериментів проведена інтраміокардіальна трансплантація людських ембріональних стовбурових клітин пацюкам з гострим інфарктом міокарда. Випадки смерті, аритмій, ненормального росту клітин у ділянках вживлення не відмічалися.

Серед клінічних випробувань цікавим є проспективне контрольоване дослідження, що стосується трансендокардіальної трансплантації аутоклітин кісткового мозку при тяжкій хронічній серцевій недостатності. У пацієнтів, пролікованих цим методом, виявлено зменшення симптомів серцевої недостатності, підвищення ФВ і міокардіальної перфузії, хоча й не виявлено покращення віддалених результатів і підвищення рівня виживання у порівнянні з контрольною групою.

Цікаві результати були отримані при вивченні інфаркту міокарда у чоловіків із донорським жіночим серцем. На підтвердження того, що людські екстракардіальні стовбурові клітини мають властивість диференціюватися в кардіоміоцити, було встановлено, що за наявності в цих чоловіків інфаркту міокарда в зоні ураження виявляли клітини з Y-хромосомою.

З іншого боку, встановлено підвищення рівня циркулюючих стовбурових клітин у ранній фазі інфаркту міокарда. Отримані дані свідчать про важливу роль стовбурових клітин у відновних процесах пошкодженого міокарда після гострого інфаркту. Хоча більшість досліджень проводилося на тваринах, є окремі дані, що стосуються клінічних результатів: зокрема, вивчення 12 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда показало, що рання фаза інфаркту супроводжується підвищенням рівня циркулюючих стовбурових клітин.

Цікавим є той факт, що після інтракоронарного введення стовбурових клітин спостерігається покращення коронарного кровообігу. Введення зрілих клітин попередників чи похідних клітин кісткового мозку покращувало неоваскуляризацію і функцію міокарда після гострого інфаркту міокарда. Результати експерименту засвідчили майже повне відновлення коронарного кровообігу.

Отже, проблема трансплантації стовбурових клітин і відновної тканинної терапії, відкриваючи перед медичною наукою великі горизонти і перспективи, далека від вирішення і на сьогоднішній день перебуває на стадії наукової розробки та правового становлення. Великий внесок в цю важливу справу роблять Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України, з ініціативи яких нещодавно створений Координаційний центр трансплантації органів, тканин і клітин. Кабінетом Міністрів України запропонована Державна програма розвитку трансплантації на 2002–2005 роки, в якій велика увага приділяється розвитку не тільки трансплантації органів, а й клітин і тканин (“...запровадити лікування хворих із застосуванням методу тканинної та клітинної трансплантації у державних та комунальних закладах охорони здоров’я і державних наукових установах, діяльність яких пов’язана з трансплантацією”). Тож сподіватимемося, що завдяки дійовим зусиллям, а також ініціативі вчених різних спеціальностей — біологів, фізіологів, імунологів, хірургів тощо — поступ даної галузі та її широке впровадження в медичну практику стануть не лише рекламою, а й реалією нашого життя.

Раїса ЧИРВА, «ПВ»